O transtorno bipolar deve cursar com um período distinto de humor maníaco ou hipomaníaco.

Nestes episódios, o humor deve estar elevado, expansivo ou irritável, ter um aumento anormal da atividade dirigida a objetivos ou da energia com tempo mínimo de duração, devem estar presentes alguns sintomas: autoestima aumentada ou grandiosidade; redução da necessidade de sono; mais falante do que o habitual ou pressão por falar; fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo; distraibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes); aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola, sexualmente) ou agitação psicomotora; envolvimento excessivo em atividades com alto potencial para consequências dolorosas (p. ex., surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos). Os sintomas variam de intensidade e frequência em diferentes episódios e de um paciente a outro.

Na mania, os sentimentos tendem ao positivo (ex: grandiosidade, otimismo exagerado, falta de medo e autoestima aumentada ou diferente do habitual do paciente). Os pensamentos aparecem mais rápidos, atropelados, ou são vários ao mesmo tempo, sobre algum assunto que tem a ver com a vida do paciente, mas de uma maneira obstinada, pressionada; o conteúdo das ideias também pode ser religioso, esotérico, sexualizado ou desconfiado. O pensamento pula de um assunto para outro rapidamente, sem concluir o anterior e o discurso se perde nos detalhes. Quando muito grave, pode apresentar confusão mental e/ou sintomas psicóticos. O excesso de ideias causa dificuldade de concentração e pode prejudicar a memória. O paciente tem dificuldade para organizar e planejar a vida, não consegue hierarquizar problemas e atividades cotidianas de acordo com suas priorizações. Em alguns casos, há exposição social inadequada, saindo indiscriminadamente, brigando, falando alto, xingando, gargalhando, cantando, contando piadas indiscretas em momentos inapropriados, podendo se tornar inconveniente e provocativo.  Podem não avaliar as consequências dos seus atos: assumindo riscos ou tendo comportamentos de risco. Em alguns casos, as alterações de comportamento levam ao uso/abuso de álcool e drogas, separações, perda de escolaridade ou perda de emprego.  O paciente pode não conseguir dormir e continuar ativo ou sentir menor necessidade de sono.

A hipomania é uma apresentação mais leve da mania, muitas vezes difícil de diagnosticar. O paciente costuma não reconhecer os episódios hipomaníacos como um problema, as alterações de comportamento podem ser notadas por familiares, amigos ou colegas próximos que percebem que o paciente está diferente, a hipomania não tem sintomas psicóticos. Observa-se um período distinto de humor expansivo ou irritável (diferente do habitual), acompanhado das mesmas alterações psicológicas e comportamentais do episódio de mania, porém em menor intensidade. Há uma urgência inexplicada, existe pressa e obstinação por qualquer coisa que se torna desproporcionalmente importante naquele momento. Novos planos, empreendimentos ou novas paixões; trabalhar muito, sem cansaço proporcional; começar muitas coisas e não as terminar; ficar muito ao celular/computador; busca aumentada por socialização; escrever, andar, comprar, viajar e fazer exercícios em excesso. O paciente costuma justificar o aumento da energia física e/ou mental como parte do seu ser ou apenas um momento bom na vida.

Transtorno bipolar com características mistas aparece quando sintomas depressivos se combinam com um episódio de mania ou hipomania, ou uma depressão maior se associa a sintomas maníacos durante alguns dias; o diagnóstico passa a ser: depressão, mania ou hipomania “com características mistas”. Os sintomas mistos tendem a cronificar, provocam maior sofrimento, ansiedade e risco de suicídio em comparação a episódios na forma pura, não mista. O diagnóstico do estado misto bipolar é difícil, se confunde com inúmeros outros quadros psiquiátricos pela superposição de sintomas maníaco-depressivos, que resultam em instabilidade afetiva, e diferentes comportamentos impulsivos, raiva, violência, agressividade para si ou para outros, bater, ameaçar, cortar-se, tentativas de suicídio, abuso de substâncias (cigarro, álcool, drogas, tranquilizantes, analgésicos), comer por ansiedade e compras compulsivas. O paciente melhora depois do almoço, ficando ansioso à tarde e não conseguindo desligar à noite, ficando agitado e/ou procurando coisas para fazer, busca de estímulos. Devemos evitar antidepressivos no tratamento do estado misto bipolar, visto que pioram a sintomatologia de desconforto e ansiedade. Por outro lado, geralmente há necessidade de combinar diferentes classes de estabilizadores de humor para conseguir melhora, mesmo assim a melhora geralmente não costuma ocorrer de forma rápida.

A ciclotimia é uma das formas clínicas mais branda do transtorno bipolar, se caracterizando por episódios de depressão pouco sintomáticos e episódios completos de hipomania. Sintomas persistentes na maior parte do tempo que duram pelo menos dois anos. Pode ter períodos de humor normal, mas quase sempre o paciente apresenta-se sintomático, mas estes sintomas são poucos e leves.

A depressão bipolar tem uma apresentação muito parecida à depressão que não é bipolar (unipolar), porém é muito importante diferenciar as duas apresentações da depressão, porque os antidepressivos, que são o principal tratamento da depressão unipolar, podem piorar os sintomas e a evolução da doença bipolar. O médico precisa investigar sintomas maníacos ou hipomaníacos no passado de forma direta, além de verificar se há familiares com transtorno bipolar, para não incorrer no erro diagnóstico levando a um pior desfecho da doença.

É frequente uma demora para ser feito o diagnóstico do transtorno bipolar; isso se deve a vários fatores, como falta de informação que leva a não procura de tratamento, preconceito em relação a ir a uma consulta psiquiátrica, negação da doença psiquiátrica ou medo do estigma de ser taxado como louco ou desequilibrado, achar que a busca por ajuda significa incapacidade em superar as dificuldades da vida. A busca por auxílio médico geralmente se dá na fase depressiva e o médico pode não investigar episódios de mania/hipomania no passado, avaliar sintomas mistos ou pesquisar histórico familiar de bipolaridade.